Formulaire en ligne

 

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Notre nouveau formulaire en ligne accélérera pour nous, et pour vous, le processus d’analyse de vos antécédants et de vos besoins actuels en santé-voyage. À très bientôt!

L’équipe Proxim Ferme-Neuve.

 

IDENTIFICATION

Date de naissance

Sexe:

Assurance privée, si applicable

DESTINATION

Dates du séjour (Départ et retour)

NATURE DU VOYAGE (Tenir la touche ctrl pour faire plus d'un choix)

ACTIVITÉS PRÉVUES (Tenir la touche ctrl pour faire plus d'un choix)

VOYAGES ANTÉRIEURS

NonOui

Si oui, destination

Problèmes de santé lors de ces voyages? NonOui

Si oui, lesquels?

INFORMATIONS SANTÉ

Liste de vos problèmes de santé, le cas échéant:

Sélectionnez le ou les problèmes de santé dont vous êtes atteint, ou qui vous ont atteint dans le passé

SECTION POUR LES FEMMES

Vous êtes enceinte

Si oui, de combien de semaines?

Vous prévoyez être enceinte bientôt

Vous allaitez

MÉDICATIONS

Liste des médicaments à usage régulier, s'il y a lieu

Liste des médicaments de vente libre et des produits naturels dont vous faites usage

ALLERGIES

Avez-vous des allergies? NonOui

Si oui, lesquelles?

Comment avez-vous entendu parler de notre clinique?

J’autorise la pharmacie Camille Raby & Karolane Paquin à contacter le CISSS des Laurentides afin d’obtenir mon dossier concernant l’historique de vaccination complétée à ce jour. J'ai lu et j'accepte la politique de confidentialité sur les renseignements personnels affichée sur le site.

D'accord

INFOS ADDITIONNELLES OU COMMENTAIRES

Nous desservons avec fierté la magnifique région de Ferme-Neuve et des Hautes-Laurentides